2002. 약제급여 적정성 평가 계획

2002. 6. 27

건강보험심사평가원

평      가      실

Ⅰ. 평가의 필요성 및 목적

Ⅱ. 2001년도 약제급여 평가 추진상황

Ⅲ. 2002년도 약제급여 평가 추진계획

1. 평가대상기관

2. 평가대상기간

3. 평가대상 범위 및 항목

4. 평가의 방법

5. 평가기준(지표)

6. 중증도에 따른 보정적용

7. 평가결과 등급 설정

8. 평가결과의 활용

9. 기타사항

10. 평가 추진일정

붙임 : 평가시스템 구축 및 분석 체계도

Ⅰ. 평가 필요성 및 목적

○ 의약품 실거래가 상환제 및 의약분업 이후 고가약제의 사용 등 약제급여 제공행태의 변화가 지속되고 있고

○ 국민의 주사제 선호 및 다종약품 사용으로 인한 오·남용이 심하여 요양기관의 처방 행태에 대한 적절한 관리 필요성이 대두되고 있음

○ 따라서, 약제급여 중에서 차지하는 비중과 오·남용으로 인한 국민건강에 미치는 영향이 큰 약제를 대상으로 요양기관의 약제사용 현황을 평가함으로써 약제사용 적정화를 유도하고 건강보험재정 안정화에 기여하기 위함.

※ 2001. 건강보험 약제비(추산) : 약 4조 1,140억원(총진료비의 약 23%)

♠ 입원 : 9,385억원,  외래 : 3조 1,755억원 (2001. 심사통계지표 및 청구경향조사 자료를 활용한 추정산출 금액으로 공식적 통계자료는 아님)

- 항생제 : 약 1조 3,846억원

- 주사제 : 약 9,908억원

- 다빈도 사용약제 효능군

· 항생제

· 해열진통 소염제

· 중추 신경용약

· 항암제

· 순환계 용약

Ⅱ. 2001. 약제급여 평가 추진상황

1. 평가개요

○ 건강보험 외래 약제비를 대상으로 의약분업 제도하에서 약제 오·남용 우려 및 약제급여 비중이 큰 항생제·주사제 및 약품비에 대한 평가실시

○ 평가 대상기관 : 전체 요양기관 중 3만여 의료기관 및 보건기관

- 원외처방 미발생기관 제외(한방기관, 보건진료소, 조산원, 의약분업 예외지역 소재 의료기관 등)

○ 평가자료 : 약국 EDI 청구자료를 활용; 의료기관의 원외처방내역 확보

- 자료의 특성상 상병내역 없이 총량적 평가실시

○ 평가대상기간 : 분기별

○ 평가기준(지표)

·일수지표	:		항생제 또는 주사제 투약일수				×	100
			총 투약일수
·빈도지표	:		항생제 또는 주사제 처방건수				×	100
			총 처방건수
·단위당 약품비	:		총 약품비		총 약품비
			총 투약일수	,	총 처방건수

○ 평가등급 : Stanine 기법에 의한 9등급 방식

○ 평가결과

〈 항생제 〉

구 분	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	증감
일수지표	25.39	23.90	19.33	20.69	▽18.51%
빈도지표	-	49.01	42.73	44.32	▽9.57%

〈 주사제 〉

구 분	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	증감
일수지표	3.48	2.65	1.30	0.78	▽77.59%
빈도지표	-	12.00	6.33	3.74	▽68.83%

〈 약품비 〉

구 분	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	증감
투약일당	1,425	1,409	1,448	1,481	3.93%
처방건당	6,798	6,683	7,624	7,894	16.12%

○ 평가결과에 대한 요양기관 의견

- 상병별 평가 정보가 없음에 따라 요양기관의 자체적인 개선자료로 활용 곤란

- 평가지표의 부분적 보완 필요(빈도지표-처방건당 기준)

- 재정절감에 비중을 둔 평가 지양

2. 약제관련 제도 변화

○ 약사법의 개정(2001. 8.14)

- 원외처방 주사제의 원내처방 전환(2001.11.15부)으로 약국 약제비 청구에서 주사제가 제외됨

Ⅲ. 2002년도 약제급여 평가 추진계획

■ 기본방향

○ 전년도(2001)와 동일한 항생제·주사제·약품비를 평가항목으로 하되, 의약품목수를 추가하여 지속적인 처방행태 관리

○ 의료계의 의견을 수용하여 가능한 범위내 상병별 약제평가 실시

- 요양기관에는 상세정보 제공으로 자체 개선노력 적극 유도

- 상병별 평가는 자료접근이 가능한 기관을 대상으로 우선실시

■ 연도별 추진방향 비교

구 분	2001년	2002년
평가대상 기관 및 범위	의료기관·보건기관의 건강보험 외래 약제비(한방기관 제외)
평가원칙	상병 불문하고 총량적 평가	ㅇ 자료의 접근도를 감안 - 종합전문요양기관, 의원, 치과의원은 상병별 약제비 평가 - 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관은 총량적 평가
평 가 활용자료	약국 전산청구자료	- 종합전문요양기관, 의원, 치과의원은의료기관 전산 청구자료 - 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관은 약국 전산청구자료
평가항목	·항생제 ·주사제 ·약품비	·항생제 ·주사제 ·약품비 ·의약품목수

1. 평가대상기관

○ 의료기관 및 보건기관을 대상으로 하되, 요양기관 종별 전산매체 청구실정을 감안한 이원화

- 전산청구기관 비율이 높은 종합전문요양기관, 의원, 치과의원은 의료기관의 청구자료를 이용한 상병별 약제평가

- 서면청구기관 비율이 높은 종합병원, 병원, 보건기관 및 치과병원은 약국의 청구자료를 이용한 총량평가.

- 종합전문요양기관중 서면청구기관은 평가대상 의식의 약화를 방지하기 위해 약국자료를 이용 총량평가 실시

- 한방, 조산원, 보건진료소는 처방전 발행이 없으므로 전년도(2001)와 동일하게 제외

<평가대상 예정 기관수>

(기준 : 2002년 3월말,  단위 : 개소, %)

구 분	기관수	평가대상 기관수(청구비율)			비 고
		계	전산	서면
계	35,170	30,896	29,294	1,602
종합전문기관	43	43(100)	36(83.8)	7(16.2)	전산 : 의료기관자료 활용 서면 : 약국자료 활용
종 합 병 원	232	232(100)	91(39.2)	141(60.8)	약국자료 활용
병 원	719	719(100)	115(16.0)	604(84.0)
치 과 병 원	77	77(100)	55(71.4)	22(28.6)
의 원	21,733	18,159(83.6)	18,159(83.6)	-	의료기관자료 활용
치 과 의 원	10,841	10,153(93.6)	10,153(93.6)	-
보 건 기 관	1,513	1,513(100)	685(45.3)	828(54.7)	약국자료 활용

○ 평가대상 배제기관

〈 종합전문요양기관, 의원, 치과의원 중 〉

- 폐업기관

- 청구건수가 현저히 적은 요양기관 등은 상대평가 방식 아래서 불합리한 결과를 초래하므로 평가대상기관에서 제외

· 청구건수 30건 미만기관

· 청구건수 하위 5% 기관

· 평가대상 상병 청구건수가 일정구성비 이하인 기관

· 통계적 신뢰도 없다고 판단되는 기관(통계적 극단치 기관)

※ 의원급은 1개 조건만 충족되어도 제외

〈 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관 중 〉

- 폐업기관 및 의약분업 예외지역 소재 의료기관

- 처방건수가 현저히 적은 요양기관

· 처방건수 30건 미만기관

· 처방건수 하위 5% 기관

· 통계적 신뢰도 없다고 판단되는 기관(통계적 극단치 기관)

※ 병원급 이상은 처방건수가 많으므로 2개 조건 충족되는 기관 제외, 다만 처방건수가 상당한 경우에는 평가에 포함

† 평가대상 요양기관 중 폐업 후 이전개업 기관 등은 연계관리

2. 평가대상기간

○ 심사차수기준 2002. 1/4분기부터 4/4분기까지 분기 단위로 평가실시

3. 평가대상 범위 및 항목

○ 평가대상 범위 : 외래약제 대상

- 종합전문요양기관, 의원, 치과의원은 외래의 원내·외 처방 약제를 대상으로 실시

- 서면청구 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관은 외래의 원외처방 약제를 대상으로 실시

○ 평가항목

- 종합전문요양기관, 의원, 치과의원은 항생제·주사제·약품비·원외처방 약품목수

· 항생제·약품목수 : 원외처방

※ 항생제는 약품분류번호 611∼615, 618, 619 대상

· 주사제 : 원내처방

· 총약품비 : 원내·외처방(원외처방 약품비는 상한가 기준으로 산출)

- 서면청구 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관은 원외처방 대상의 항생제·약품비·약품목수

4. 평가의 방법

■ 상병별 평가

○ 주상병을 기준으로 한 다빈도 상병을 대상으로 평가

- 종합전문요양기관의 다빈도 상병 및 의원의 표시과목별 다빈도 상병 순위중 누적건수 75% 범위를 차지하는 상병을 평가대상 상병으로 선정

· 상병별 구성비가 통계적 유의성을 가지며 모든기관이 평가대상에 포함될 수 있는 상병수 최대 확보

· 소수 발생하는 상병 제외로 평가의 타당성 확보

○ 상병분류는 통계청 고시에 의한 한국표준질병사인분류 중 3단위 분류를 Grouping한 261개 3단위 분류항목군을 이용

- 상병별 접근 및 요양기관에 구체정보 제공이 가능하며

- 요양기관의 상병코딩 오류로 인한 평가결과의 오차를 최소화 시킬 수 있는 분류기호 적용

· 상병 분류(예시)

구 분	3단 중분류상병 Grouping	3단 중분류
상병수	261개	2,036개
상병명	급성상기도염(J00-J06)	급성비인두염(J00) ,급성부비동염(J01), 급성인두염(J02) , 급성편도염(J03), 급성후두염 및 기관염(J04), 급성 폐쇄성 후두염 및 후두개염(J05), 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06)

○ 요양기관종별, 의원급의 표시과목별로 동일 평가군 설정(소수기관은 유사과목 통합)

- 상병별 접근이므로 도·농 구분은 적용하지 않음

○ 상병별 지표값 및 건수를 감안한 요양기관 종합지표값 산출

- 종합지표 =[eqn: { SUM from { { i}=1개상병} to n ~~~(해당기관의~ 상병별~지표 ~TIMES~해당기관의~상병별~건수)~~~ } over {SUM from { { i}=1개상병} to n ~(동일평가군~상병별~평균지표~TIMES~해당기관의~상병별~건수)~}]×100

○ 동일평가군(Group) 내에서 서열화 하여 상대평가

■ 상병구분 없는 총량적 평가

○ 전년도와 동일한 평가방법으로 실시

- 상병불문 요양기관별 지표값 산출

- 요양기관종별·도/농별 동일평가군 설정

- 동일평가군(Group) 내에서 서열화 하여 상대평가

5. 평가기준(지표)

○ 전년도와 동일한 일수(또는 일당)지표·빈도(또는 처방건당)지표를 사용하되, 빈도지표는 일부 변경·보완

《 평 가 지 표 》

구 분		종합전문(서면청구), 종합병원, 병원(치과포함), 보건기관	종합전문요양기관, 의원(치과포함)
대 상 자 료		약국 : 원외처방내역	의료기관 원내·외 처방내역
항생제	일수지표	항생제투약일수 총투약일수
	빈도지표	항생제처방건수 총 처방건수	항생제처방횟수(건수) 내원횟수(일수)
주사제	일수지표	-	주사제투약일수 총투약일수
	빈도지표	-	주사제처방횟수(건수) 내원횟수(일수)
약품비	투약일당지표	총약품비 총투약일수
	처방건당지표	총약품비 총처방건수
원외처방약 품목수		원외약품목수 원외총처방건수

○ 지표값 산출

- 일수(또는 일당)지표와 빈도(또는 처방건당)지표는 가중치를 적용하지 아니하고 각각의 지표값 산출

·사유 : 일수와 빈도는 상관성이 적고, 상병의 특성에 따라 중요도의 정도가 다름.

※ 전년도는 일수·빈도 가중치(7:3)를 적용하여 단일 지표값 산출

○ 약제투여일수는 실 투여일수로 산입

- 종전 평가시에는 장기 처방기관의 상대적 유리한 점을 보정키 위해 30일 이상 처방시 30일로 적용하였으나, 평가결과에 따른 요양기관의 건의 및 정부의 장기처방 제한이 폐지됨에 따라 실 투여일수로 적용

6. 중증도에 따른 보정적용

○ 상대평가방식 적용에 따라 중증환자의 집중 등에 따른 불이익을 최소화

○ 중증도 보정항목(상병) : 전년도와 동일

- 특정기호 코드(Ⅴ코드) : 인공신장투석, 계속적 복막관류술, 신이식후 조직이식 거부반응 억제제 투여환자, 고엽제 후유증 환자, 고셔 질환자, 혈우병, 공여자(,조혈모세포, 신장, 간, 췌장, 심장, 폐), 이식환자(자가조혈모세포, 동종 조혈모세포, 신장, 간, 췌장, 심장, 폐), 18세미만 소아암 환자 등

- 암상병 : 악성신생물(C00∼C97), 악성신생물의 치료후 추구검사(Z08), 악성신생물의 가족력(Z80) 및 악성신생물의 개인력(Z85), 방사선 요법기간(Z51.0), 신생물 화학요법기간(Z51.1)

- 기타 : 사춘기의 장애(E30), 척수성 근육위축(G12), 중증 근무력증(G70), 근육장애(G71)

○ 중증도 보정방법

- 의료기관 자료 이용시 중증도 보정항목(상병)이 부상병에서 발생된 경우는 해당건을 평가대상에서 제외

(주상병의 경우는 평가대상에 포함)

- 약국자료 이용시 주·부상병 여부를 불문하고 중증도 보정항목(상병)이 발생된 경우는 해당건을 평가대상에서 제외

7. 평가결과 등급 설정

○ 평가등급 부여는 요양기관별, 평가대상항목별, 지표별로 부여하되, 의약품목수 지표는 제외

- 항생제 및 주사제의 일수지표와 빈도지표, 약품비의 투약일당지표와 처방건당 지표에 각각 등급부여

- 상병별 지표값은 구체적 정보제공 차원에서 별도제시

- 원외처방전당 약품목수는 동일군내 평균 품목수와 해당기관의 평균 품목수만 제시

○ 평가등급 분류는 스텐나인(Stanine)기법을 적용하여 9등급으로 분류

○ 평가등급의 표시는 요양기관의 이해도를 높이기 위해 아라비아 숫자 사용

- 1등급∼9등급으로 구분 표기(숫자가 작을수록 양호한 기관임)

※ 전년도 : AAA등급 ∼ C등급으로 표기

○ 전분기 대비 개선도 : 반영하지 아니함

- 모든 요양기관 대상의 분기별 평가를 함으로 개선지표의 반영이 필요하나 절대적인 기준값 설정하의 평가가 아니며, 다빈도 상병위주의 상대평가 이므로 반영 타당성이 약함.

※ 요양기관의 이전 개업 등의 경우에도 평가지표와 평가등급은 추구적용

8. 평가결과의 활용

○  해당 요양기관에 정보·자료의 제공

- 개별 요양기관의 상병별 평가 결과지표값 및 등급 통보

- 비교 평가군별 평균 지표값 제공으로 자체 개선노력 적극 유도

○ 오·남용의 가능성이 큰 약제사용 및 고가약 사용에 대한 처방행태 개선

- 지속적인 처방행태 변화추이 공개로 적정처방 및 벤치마킹 유도

- 국민에게 항생제·주사제 등의 약제사용실태 홍보로 적정수진을 위한 태도변화 유도

○ 향후의 평가방향 설정시 참고

- 익년도 평가계획 수립시 합리적 평가방안 모색

9. 기타사항

가. 평가결과에 대한 이의 제기사항 처리

○ 요양기관 방문 등으로 평가자료의 정확성 확인

○ 착오청구 등  타당성이 있다고 판단될 경우 기 부여된 평가등급 조정

나. 정보의 공개 등

○ 법규에 따라 평가결과 정보를 공개

- 공개의 범위 결정은 중앙평가위원회의 심의를 거쳐서 결정하며「공공기관의 정보공개에 관한 법률」에 따라 개별 요양기관의 영업비밀과 관련된 수치 등은 공개하지 아니함

- 공개방법 : 우리원 홈페이지에 게제, 언론보도자료 제공 등

10. 평가 추진일정

○ 세부추진계획 수립 및 모의운영 : 2002. 6월

○ 1/4분기 평가데이타 구축 및 평가방법 적용 : 2002. 7월

○ 평가결과의 도출 및 심의·통보 : 2002. 8월

○ 평가결과 분석 등 사후관리 : 2002. 9월

※ 이후는 격월단위 일정으로 다음 대상분기 평가

〔붙임〕

평가시스템 구축 및 분석 체계도

			청구명세서 File 생성 - 분기단위, 본·지원 평가대상기관
			요양기관 단위별 Sort
종합전문요양기관, 의원, 치과의원														종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관
□ 다빈도 상병의 평가항목구축														□ 평가항목 구축
			요양기관별 Data 분석
			평가기관 확정
평가지표 구축														평가지표 구축
□ 평가항목별 지표구축 - 요양기관종별·표시과목별 □ 개별요양기관 지표구축														□ 평가항목별 지표구축 - 요양기관종별·도농별 □ 개별요양기관 지표구축
															보 정 지 표
			평가결과 활용방안
			□ 요양기관 자율시정 통보 □ 심사부서 제공 □ 정책기초자료 활용